様式第1号(第2条関係)
※許可第　　　　号

板野町道の駅利用許可申請書
年　　月　　日
板野町長　　　様
団　　体　　名
住　　　　　所
                                    代表者名
                                    連絡先電話番号

　板野町道の駅を利用したいので次のとおり申請します。

利用日時
	
年　　　月　　日（　　）　　　時　　分から
年　　　月　　日（　　）　　　時　　分まで	

利用目的	

利用施設	

利用設備	

持込設備等	

利用責任者
	
住所	

氏名	

利用人数	
                                             人	

営　　　利

有・無
	
　有の場合、利益を得ようとする行為の具体的な内容

  （                                            ）	

備　　　考	

※利用料金	
                                             円	
	
  ※上記の申請を許可してよろしいか。
　　　　　年　　　月　　　日

	
 決
 
 裁				

	

	

		

 ※印欄は、記入しないでください。

施設使用予定面積（図）
（記入例）※出店イベントの場合

　　　　　　　　　　	
※出来るだけ具体的なサイズをご記入ください。